職工醫保門診費用擬納入報銷

　　報銷比例50%起步 個人賬戶可支付直系親屬醫療費用

　　昨日（8月26日），國家醫保局官宣《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》，并向社會公開征集意見。征求意見稿中明確，職工醫保將建立門診共濟保障機制，擬將普通門診費用納入醫保報銷，報銷比例為50%起步。同時，職工醫保個人賬戶使用范圍擴大，可用于支付配偶、父母、子女的醫療費用。計入辦法有所調整，單位繳費部分將不再劃入，全部計入統籌基金。

　　門診醫療費納入統籌基金支付

　　按照征求意見稿，職工基本醫保要增強門診共濟保障功能。建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。

　　征求意見稿明確，普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，同時，隨著基金承受能力增強，逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。

　　此外，根據基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

　　單位繳費擬不再劃入個人賬戶

　　按照征求意見稿，醫保個人賬戶的計入辦法和計入水平都將有所調整。據了解，目前職工醫保個人賬戶的組成為個人繳費全部納入，同時單位繳費的30%也計入。而此次調整后，個人繳費仍全部計入個人賬戶，但單位部分就不再劃轉，全部納入統籌基金當中。其中退休人員的個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區改革當時基本養老金2%左右測算，今后年度不再調整。而調整統賬結構后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

　　國家醫保局強調，個人賬戶的已有積累部分仍歸個人所有，不受影響。

　　個人賬戶可支付范圍擴大

　　征求意見稿中還將個人賬戶的使用范圍擴大。

　　包括擴大享受人群：從只支付職工本人費用擴大到可以支付配偶、父母、子女的費用。

　　擴大支付范圍：之前只能支付在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，擴大到在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

　　同時，還將探索用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫保等的個人消費。

　　釋疑

　　為何要將門診費用納入統籌基金支付？

　　我國在1998年建立了“統賬結合”的職工基本醫療保險制度。中國勞動和社會保障科學研究院研究員王宗民指出，這種“統賬結合”的模式，是以保住院為重心，為住院提供相對較高的待遇保障。但門診保障比較薄弱，大部分門診費用主要通過個人賬戶來支付。同時，個人賬戶沒有互助共濟功能，從而導致門診費用負擔畸輕畸重，健康人群個人賬戶有大量結余，而年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔較重。

　　“職工醫保制度應當從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，既保大也保小，補齊門診保障不足的短板，均衡門診和住院保障。”王宗民說。

　　為何要調整個人賬戶的計入辦法？

　　中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨認為，隨著人人公平參保、深化醫保功能、單位和個人減負等政策目標的提出，個人賬戶不能完全適應當下的需求。深化醫保的功能依賴于強大的基金量，尤其是統籌基金的規模，但個人賬戶卻分散了統籌基金的總量，降低了其保障能力；此外，個人繳費完全進入個人賬戶以及單位繳費較高比例劃入個賬的情況，大大降低了醫保基金發揮互助共濟的功能；其次，個人賬戶的積累也是有限的，中國社會科學院經濟研究所研究員王震解釋，雖然從統計意義上，相比于年輕人，老年人的醫療費用更高，從而可以年輕時積累、老年時使用。但是對個體而言，在整個生命周期中都面臨疾病風險，個人賬戶的積累功能有限。2018年職工醫保個人賬戶人均積累額只有2300元左右；當年職工醫保的人均住院費用已經超過1.1萬元。如果沒有互助共濟，這個數字對于緩解老年后的高額醫療費用也是有限的。

　　目前，多數地區已經將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術等納入到統籌支付范圍。王震認為，從效果看，提高了參保人的門診待遇水平與醫保資金的使用效率。

　　要增強醫保統籌基金的共濟能力，就要調整個人賬戶的結構。這是改進個人賬戶計入辦法政策的考慮之一。

　　調整后醫保待遇會下降嗎？

　　對此，國家醫保局表示，個人賬戶計發辦法調整后，參保人個人賬戶現有的錢不變，仍歸個人使用。

　　同時，因為將門診費用納入醫保報銷，醫保待遇還能提升。

　　門診納入報銷之后，并不新增單位和個人的繳費，所需資金來自于減少單位繳費劃入個人賬戶的部分。

　　國家醫保局強調，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出。（記者 解麗）

【糾錯】

責任編輯： 吳詠玲